Kelengkapan Pengisian Resume Medis Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2025.

Author : NAZLI AKMAL RITONGA (2213462114), Tahun : 2025

Abstrak : Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisis kuantitatif untuk membantu dokter dalam pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian resume medis di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan. Jenis penelitian ini adalahkuantitatif. Sampel dalam penelitian berjumlah 81 resume medis dan pengambilan sampel menggunakan probability sampling. Instrumen penelitian ini menggunakan tabel check list. Kelengkapan pengisiandata Administratif terdapat pada item nomor rekam medislengkap (100%), nama pasienlengkap (100%),tanggal lahirlengkap (100%), jenis kelaminlengkap (100%), tannggal masuklengkap (100%), tanggal keluarlengkap (100%), ruangan/kelaslengkap (100%), nama dokterlengkap (100%), tanda tangan dokter45 resume (55,6%), nama pasien/keluarga62 resume medis (76,5%), tanda tangan pasien/keluarga62 resume medis (76,5%).Kelengkapan pengisian data klinis terdapat alasan pasien dirawat lengkap (100%), anamnesa lengkap (100%), pemeriksaan fisik lengkap (100%), pemeriksaan penunjang lengkap (100%), diagnosa masuk lengkap (100%), pengobatan dan tindakan lengkap (100%), perekmbangan selama dirawatlengkap (100%), diagnosa akhirlengkap (100%), kondisi pasien/obat-obatan yang dibawa pasien pulanglengkap (100%), intruksi tindak lanjutlengkap (100%), edukasilengkap (100%). Disarankan perlu dilakuknsosialisasi kepada seluruh petugas terkait kelengkapan pengisian dokumen resume medis dan kepatuhan terhadap Standart Prosedur Operasional (SPO) terkait kelengkapan pengisian resume medis.