Tinjauan Kelengkapan Terminologi Medis Pada Kala IV Persalinan Dengan Penegakan Diagnosa Kodifikasi Penyakit Di RSU Advent Medan

Author : BEBETO PAKPAHAN (2213462005), Tahun : 2025

Abstrak : Terminologi Medis merupakan bahasa profesi kesehatan yang digunakan sebagai komunikasi antara yang berkecimpung langsung/tidak langsung di bidang pelayanan kesehatan. Kelengkapan terminologi medis mengacu pada penggunaan istilah medis yang tepat. Ini termasuk penggunaan akar kata, awalan, dan akhiran yang sesuai untuk menjelaskan kondisi, prosedur, dan diagnosis medis. Persalinan merupakan cara alami yang dilalui ibu dimana terjadi pengeluaran bayi dan plasenta dari rahim. Kala IV persalinan adalah kala 2 jam setelah bayi lahir, ditujukan untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya postpartum. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan pendekatan observasional, dilaksanakan pada April-Juni 2025 di RSU. Advent Medan. Populasi penelitian adalah Dokumen Rekam Medis pada bulan Januari-Desember Tahun 2024, dengan Teknik Sampling Simple Random Sampling dengan sebanyak 91 Berkas Rekam Medis dan ditentukan Sampel dengan rumus Slovin dengan hasil 48 Dokumen Rekam Medis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Kelengkapan terminologi medis dapat dipersentasekan 98% dari 6 komponen, dimana hasil tersebut terdapat 1 komponen yang tidak lengkap pada formulir hasil laboratorium disebabkan ketidaklengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis. Berdasarkan ketepatan penulisan diagnosa yang tinjau diperoleh ketepatan pada formulir resume medis sebanyak 37(78%), sedangkan ketidaktepatan diperoleh sebanyak 11(22%).Kesimpulan dari penelitian ini adalah kelengkapan terminologi medis dan ketepatan penulisan diagnosa penyakit pada kala IV persalinan dapat dipersentasekan 98% dari 6 komponen, dimana hasil tersebut terdapat 1 komponen yang tidak lengkap pada formulir hasil laboratorium disebabkan adanya ketidaklengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis. Disarankan rumah sakit lebih memperhatikan ketepatan penulisan diagnosa dan sebaiknya dilakukan evaluasi dalam penulisan diagnosa.