Analisis Kelengkapan Dan Ketidaktepatan Dokumentasi Terminologi Medis Sistem Reproduksi Pada Gangguan Kehamilan Dengan Penegakan Diagnosa Dalam Menentukan Kodefikasi Penyakit Di Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2025

Author : CINDY AULIA (2213462068), Tahun : 2025

Abstrak : Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan komponen penting dalam penegakan diagnosis yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Dokumen tersebut mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pemeriksaan penunjang, diagnose primer dan dokumentasi pendukung (opsional) sebagai dasar menentukan diagnosis akhir. Penggunaan terminology medis bertujuan untuk keseragaman, serta istilah yang dituliskan dokter di suatu negara yang harus dipahami oleh seluruh dokter di seluruh dunia. Berdasarkan hasil penelitian pada 22 dokumen rekam medis, ditemukan pada komponen anamnesis yang lengkap 21(95%) dokumen, tidak lengkap 1(5%). Pemeriksaan fisik ditemukan yang lengkap 18 (82%), tidak lengkap 4 (18%). Komponen pemeriksan penunjang yang lengkap 19 (86%), tidak lengkap 3 dokumen (14%). Hasil wawancara menunjukkan bahwa pemahaman terhadap pentingnya dokumentasi medis yang lengkap sangatlah penting. Informan menyadari bahwa dokumentasi yang lengkap akan lebih tepat penegakan diagnosa berdasarkan ICD-10. Dapat disimpulkan bahwa di RS.Haji Medan baik tenaga medis ataupun koder sebaiknya meningkatkan kualitas kelengkapan pencatatan, perlunya pengawasan serta audit internal secara rutin melalui pelatihan berkala mengenai terminologi medis sesuai standar ICD-10, guna meningkatkan akurasi dokumentasi serta efisiensi proses kodifikasi penyakit.