Analisis Kelengkapan Dokumentasi Medis Sistem Reproduksi Dengan Penegakan Diagnosa Dalam Menentukan Kodefikasi Penyakit Di Rumah Sakit Advent Medan

Author : DICKY RAFHAEL PRANATA MUNTE (2213462099), Tahun : 2025

Abstrak : Dokumentasi medis yang lengkap dan sesuai dengan standar ICD-10 memiliki peran penting dalam menentukan ketepatan kodefikasi penyakit. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumentasi medis sistem reproduksi dan hubungannya dengan penegakan diagnosis dalam menentukan kodefikasi penyakit di Rumah Sakit Advent Medan tahun 2025. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan populasi sebanyak 516 berkas rekam medis pasien rawat inap, dan sampel berjumlah 84 berkas yang ditentukan melalui teknik simple random sampling. Data dikumpulkan melalui observasi dokumen rekam medis serta wawancara dengan petugas koder. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar dokumentasi medis telah lengkap, namun masih ditemukan beberapa diagnosis yang tidak sesuai terminologi medis ICD-10, penggunaan singkatan tidak baku, dan penulisan diagnosis yang kurang spesifik. Kondisi tersebut berdampak pada ketidaktepatan dalam penentuan kodefikasi penyakit. Faktor penyebab yang diidentifikasi meliputi keterbatasan informasi dalam rekam medis, ketidaktelitian dalam penulisan diagnosis oleh dokter, serta belum adanya Standar Operasional Prosedur (SOP) khusus terkait dokumentasi sistem reproduksi. Dapat disimpulkan bahwa kelengkapan dokumentasi medis sistem reproduksi di Rumah Sakit Advent Medan belum sepenuhnya optimal. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan ketelitian tenaga medis dalam penulisan diagnosis, pelatihan berkelanjutan bagi petugas koder, serta penyusunan SOP khusus untuk menjamin kualitas dokumentasi medis dan ketepatan kodefikasi penyakit.