Analisis Kelengkapan Terminologi Medis Sistem Endokrin Dengan Penegakan Diagnosa Primer Dalam Menentukan Kodefikasi Penyakit Di Rsu Imelda Pekerja Indonesia Medan

Author : ANA JAYANTI LUBIS (2213462067), Tahun : 2025

Abstrak : Dokumen rekam medis merupakan sumber informasi utama yang mencerminkan kondisi kesehatan pasien, proses pelayanan medis, dan penegakan diagnosis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Dalam konteks sistem endokrin, yang mencakup berbagai penyakit seperti diabetes mellitus, hipertiroidisme, dan gangguan adrenal, penulisan diagnosis harus dilakukan dengan terminologi medis yang tepat untuk memastikan keakuratan proses kodefikasi berdasarkan ICD-10 Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengetahui kelengkapan dokumentasi terminologi medis sistem Endokrin di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan Tahun 2025.. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum IPI Medan pada bulan juni 2025. Jenis penelitian ini adalah Deskriftip Kuantitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis sebanyak 30 rekam medis sistem Endokrin. Sampel dalam penelitian ini adalah total sampling yaitu dilakukan secara acak tanpa memperhatikan strata yang ada dalam populasi sebanyak 30 Rekam Medis. Jenis data pada penelitian ini adalah data primer yang diperoleh dengan cara Observasi, kemudian data dianalisis secara komputerisasi. Hasil penelitian terlihat bahwa diketahui dari 30 rekam medis menunjukkan bahwa dokumen lengkap ada sebanyak 29 (96,67%), Tidak lengkap ada sebanyak 1 (3,33%). Kesimpulan dari penelitian ini adalah Dokumen Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Hasil Laboratorium, Dokumentasi Pendukung,Pemeriksaan Penunjang terdokumentasi dengan lengkap 100%, sedangkan pada Diagnosa Primer kelengkapan dokumen sebanyak 96,67%.