Tinjauan Desain Resume Medis Rawat Jalan Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. RM. Djoelham Binaji Tahun 2025

Author : EZRA NATALIA SIMANJUNTAK (2213462102), Tahun : 2025

Abstrak : Rekam medis rawat jalan merupakan dokumentasikan yang sangat penting yang memuat informasi pelayanan kepada pasien tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lainnya, sehinga desain formulir yang efektif sangat diperlukan untuk mendukung kelengkapan dan mutu rekam medis di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk meninjau desain formulir resume medis rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. RM. Djoelham Tahun 2025 berdasarkan tiga aspek, yaitu anatomi, fisik, dan isi. Metode penelitian menggunakan pendekatan kualitatif dengan teknik observasi dan studi dokumenter terhadap formulir resume medis yang digunakan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari aspek anatomi, formulir sudah mencantumkan heading yang lengkap (logo, nama, alamat rumah sakit, nomor formulir, serta keterangan akreditasi) namun tidak terdapat instruction dan introduction masih sangat singkat. Bagian body telah memuat identitas pasien dan data klinis, tetapi belum mencantumkan anamnesis serta rencana penatalaksanaan sehingga belum sesuai standar Permenkes No. 269/2008. Dari aspek fisik, formulir menggunakan kertas HVS 70 gram, berbentuk persegi panjang dengan ukuran folio (F4) dan tinta hitam, yang sudah sesuai standar dokumen rekam medis. Dari aspek isi, formulir mencantumkan identitas pasien, nama dokter, diagnosa, pemeriksaan klinis, terapi, tindakan, dan saran, tetapi tidak mencantumkan anamnesis, riwayat penyakit, dan rencana penatalaksanaan. esimpulan penelitian ini adalah desain resume medis rawat jalan RSUD Dr. RM. Djoelham sudah memenuhi sebagian standar anatomi dan fisik, namun dari aspek isi masih terdapat kekurangan terutama dalam kelengkapan data klinis. Disarankan agar rumah sakit menambahkan butir anamnesis, rencana penatalaksanaan, serta petunjuk pengisian formulir agar lebih sesuai standar Permenkes dan dapat meningkatkan mutu rekam medis.