Tinjauan Faktor – Faktor Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Prima Husada Cipta Pada Tahun 2019

Author : Mazmur Rahmat Sembiring, Tahun : 2019

Abstrak : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Berdasarkan survey awal yang dilakukan ditemukannya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap bedah sebar 60% dari 30 dokumen rekam medis rawat inap yang di teliti. Lokasi penelitian ini berada di Rumah Sakit Prima Husada Cipta Belawan dan di rumah sakit tersebut ada 4 orang petugas rekam medis. Dari penelitian yang dilakukan di temukan 80 dokumen rekam medis sebagai sampel penelitian dengan faktor – faktor penyebab ketidaklenkapan dokumen rekam medis rawat inap adalah sumber daya manusia yang memiliki tingkat pengetahuan, pendidikan tentang rekam medis dan kedisiplinan pengisian kelengkapan rekam medis yang kurang di rumah sakit tersebut. Dengan uraian ketidaklengkapan formulir rekam medis adalahindentitas pasien/ tanggal dan waktu sebanyak (27,5%),hasil analisis dan pelayanan lain (36.25%), hasil pemeriksaan dan tanda tangan dokter (42.5%),Diagnosis (32.5%), pengobatan/tindakan (28.75%), persetujuan tindakan (68,75%), catatan observasi (33.75%) dan ringkasan pulang (68,75%). Berdasarkan penelitian pemeliharaan dokumen rekam medis sudah baik dengan uraian dari 80 berkas rekam medis di temukan dokumen rekam medis lengkap sebanyak 71 dokumen rekam rawat inap dan 9 dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap. Berdasarkan hasil penelitan dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pengisian rekam medis dan pemeliharaan dokumen diakibatkan oleh ketidakdsiplinan Petugas rekam medis dan kurangnya pengetahuan petugas tentang pentingnya pengisian rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan di ruamh sakit. Peneliti menyarankan kiranya memberikan pelatihan dan peningkatan pendidikan rekam medis kepada petugas rekam medis agar lebih mengetahui tentang kelengkapan pengisian rekam medis